“将集采节约的医保资金，用于医疗服务价格的调整，才是提升医院和医生临床使用中选产品的关键。”
撰文 |王晓
日前，湖北省医疗保障局发布《关于全省医用耗材集中带量采购和使用情况的通报》，点名通报了1016家未在省药械集中采购服务平台采购医用耗材的医院。
通报另指出，部分医疗机构按时间进度完成率不达标、少部分地区报量不实、个别医疗机构采购非中选产品过多等问题。
46页篇幅的通报原文中，被点明的医院占据了37页，涉及范围之大引发热议。是什么原因导致医疗机构没有完成集采任务？整整37页的通报名单背后，反映了医用耗材带量采购的哪些痛点？
明明医院自己报的量，
为啥有的完不成？
湖北省的通报涉及全省11个类别医用耗材的集采执行情况。截至2022年6月，采购周期内，有3类产品未能如约完成采购量，人工关节、冠脉导引导管冠脉导引导丝、医用胶片类完成率分别为39.0%、45.6%、97.0%。
早在国家组织人工关节集中带量采购之前，便有招采人士将人工关节形容为高值医用耗材集采难度之最。湖北省人工关节集采完成率不足40%，似乎也印证了这一说法。
“国家组织药品集中带量采购有药品质量和疗效有一致性评价做基础，但医用耗材并没有权威的依据。药品的临床用量较为确定，而医用耗材使用量弹性可能更大，可用可不用的场景更多，可视每位患者的具体情况而定”，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林告诉“医学界智库”。
“医用耗材缺乏权威的质量评价标准，更换中选产品后医生可能不习惯使用或不会使用，医生需要学习曲线或重新培训。这是医用耗材与药品的最大区别之一，也是耗材更难落地的原因。”
金春林进一步指出医疗耗材经销商管理，部分高值耗材的部件构成复杂多样，一时间难以替代，短时间内，医用耗材集采效率与医院使用顺畅的平衡成为难点。
另一个较为可能的原因是，部分医用耗材的所需量是被高估的。
高值耗材长期存在较大的不合理价格水分。2020年11月，首个国家组织高值医用耗材集采公布结果：冠脉支架均价从1.3万元“跳水”至700元左右，降幅达93%。2021年9月，第二批国家组织高值医用耗材集采公布结果，人工关节平均降幅达82%。
金春林表示，过去因为高值耗材灰色收入空间大，过度使用医用耗材的情况比较普遍，当流通的相关利益链被斩断，耗材厂商和医院两头都“冷却”了。
按照带量采购政策，参与集采的所有医疗机构，根据前1-3年的平均采购量的70%预报并约定年采购量。利益驱使的动力消失，约定量又远远高于实际所需量，医疗机构便很难完成集采的规定任务。
集采带来的还有服务模式的改变。“医学界智库”查询发现，医院的人工关节中选产品分为“含伴随服务费”和“不含伴随服务费”两种。伴随服务包括提供合规的跟台服务、协助组装工具、必要的工具使用指导、手术操作培训等费用。集采之前，对于公立医疗机构而言，都是向患者统一按含伴随服务费价格收费。
在全国人工关节集采中医疗耗材经销商管理，伴随服务也纳入竞价范围，但有厂家表示集采中中标的伴随服务价格完全不能覆盖厂家提供附加服务的成本。
一位业内人士表示：“本次人工关节集采伴随服务中标价格在50元到200元，而行业共识是一台人工关节手术服务费的成本在1000-1500元。比如在关节手术中需要动力工具，以及动力工具耗材锯片、吸引器、骨水泥等其他耗材。”
当利润空间被大幅度压缩，耗材厂家和经销商可能不愿再提供耗材以外的专业服务，或会造成整体服务水平的下降。
除此以外，集采耗材的大幅降价导致厂家对医师科研、临床教育的支持服务缩减，医师和医院利益受损可能会加剧对集采耗材使用的“消极性”。
调整医疗服务价格或是破局关键
观察湖北省的通报名单，“医学界智库”还发现，被点名的多为卫生院和社区卫生服务中心。
除上述原因外，知名基层医改专家徐毓才认为，疫情导致的业务量减少，可能是基层医院未达标的主要原因，“很多卫生院在此期间就没有看病”，他如是说。
基层医院也更可能存在报量不准的情况。“目前不可控因素较多，基层医疗机构在报量时可能未将疫情、临床使用状况和医疗技术进步等因素综合考虑其中。”徐毓才表示。
与湖北省情况类似，今年8月，河南省医保局通报的96家只采购非中选药品的医院里，大多数为一、二级基层医疗机构，与部分市、县的疾控中心。
对于部分医疗机构采购非中选产品过多等问题，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授、中国基本医疗保障研究中心副主任项莉在接受人民日报健康客户端记者采访时表示，“医疗机构采购非中选产品较多，主要是因为医院相关部门采购习惯和医务人员临床使用习惯问题，但也不排除个别机构出于利益考虑，未及时调整采购品种。”
项莉还提到，目前一些省市的医保局根据医院医保信用情况打分，授予不同医保信用等级医院，公立医院绩效考核的指标里体系里也有集采中标药品使用比例的指标。
而卫生院和社区卫生服务中心并不在公立医院绩效考核的范围内，集采医用耗材的使用与否，或许难以给予基层卫生机构充分的激励与警示。
针对于通报中存在的问题，湖北省医保局表示，将对违反相关规定和未履行承诺的医疗机构和企业进行通报、约谈，并按有关规定进行惩处。
而对于医生来说，集采后高值耗材进院给手术量和收入都带来了更多不确定性。不少人更关注的是，究竟如何提升医院和医生使用集采医用耗材的积极性。
“将集采节约的医保资金，用于医疗服务价格的调整，才是提升医院和医生临床使用中选产品的关键，而这一调整目前仅在部分省市展开”，金春林表示。
高值医用耗材临床使用管理学习培训课件.pptx 41页
高值医用耗材临床使用管理;;概念医用耗材：医疗机构在开展医疗服务过程中使用的，按国家相关法规纳入医疗 器械注册管理的或取得上级行政主管部门许可并具有医疗特征的消耗性材料。医用耗材分类：按使用次数可分为一次性医用耗材、可重复使用医用耗材。按 收费情况可分为不可收费医用耗材、可收费医用耗材，可收费医用耗材又分为 低值耗材、高值耗材。高值医用耗材：直接作用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控 制、价值相对较高的消耗型医用耗材，单个医用耗材价格超过2000元（我院 定为500元），以及单次手术操作使用同一品种医用耗材累计价格超过2000元（我院定为500元）。主要包括血管介入类、非血管介入类、电生理类、起搏器类、骨科、神经外科、 普外科、心胸外科、眼科、口腔科、体外循环及血液净化等类别的植入、置入 类高值医用耗材。;相关法律法规、政策制度;相关法律法规、政策制度※法律法规、政策制度是医用高值耗材临床使用管理的基础和依据;相关法律法规、政策制度;相关法律法规、政策制度※《北京市医管中心关于下发市属医院2021年度医用耗材重 点管理工作清单的通知》;医务处职责;绩效考核相关;;制定院级相关制度和流程2020年制定《北京朝阳医院医用耗材管理办法（试行）》并在 2021年进行了修订2021年制定：《北京朝阳医院医用耗材临床应用分级管理制度》（试行）《北京朝阳医院高值医用耗材临床使用、监测及评价管理 办法》（试行）《北京朝阳医院高值医用耗材监测与点评制度》 （试行）;制定院级相关制度和流程;制定院级相关制度和流程;明确管理组织架构——三级管理模式;信息系统支持和建设;;;编码对照;临床使用监测评价;临床使用监测评价定期抽检耗材临床使用相关医疗文书：1、术前讨论、病程记录内对于术中拟使用高值耗材的必要性、可行性和经济性的书 写情况。
2、手术知情同意书、自费协议书等医疗文书中对于术中拟使用高值耗材的情况对患 者及家属或委托代理人的明确告知情况。3、目前我院无明确的高值耗材使用知情同意书进行应用，已设计好定制版的高值耗 材???用同意书，进一步上会确定后投入使用。4、手术或操作记录中记录所使用的每种高值医用耗材的基本信息和使用情况，包括 高值医用耗材名称、品牌、规格型号、数量等各项详细信息，以及与医嘱系统中收费 项目匹配的情况。5、高值医用耗材的条形码粘贴于《高值医用耗材条形码粘贴单》的完整性医用低值耗材管理，以及与 所用高值医用耗材逐一对应情况。;;临床使用监测评价要求并指导临床科室自监自查：建立使用情况标准：收集各科室临床诊疗中全部常用手术方式或有创操作方式及相应手术或有 创操作中所使用的全部种类高值医用耗材名称、品牌、规格型号、使用数量范围、单价、总费 用范围，以作为判定本科室高值医用耗材临床使用合理性的正常标准；科室高值耗材管理专员 须填写相应上报表格并提交至医务处备份；如有更新随时重新提交。高值耗材使用名录：科室临床提交常用的高值医用耗材名单目录至医务处备份，如有品牌更换 应及时上报医务处。使用人员准入和授权：依据不同级别耗材管理要求，将高值医用耗材临床使用纳入医疗技术分 级分类管理体系，并按照医疗技术管理相关要求，对医用耗材使用人员进行资格准入及授权管 理，将高值医用耗材使用与临床医师手术资质及手术病种关联，科室核心小组签字授权并提交 医务处备份后方可准入。
科室自查：根据月手术或操作数量、月高值医用耗材使用费用明细、月所有手术患者高值医用 耗材使用明细、相关绩效指标数据明细等统计资料，每个月对上月科室使用高值医用耗材情况 进行合理性分析和自查，填写科室高值医用耗材使用自查表撰写自查报告，自查表和自查报告 由科主任签字确认后一式两份，一份留存于科室质控记录本内，一份上交医务处备份。;临床使用监测评价;临床使用监测评价;临床使用监测评价以具体类型的耗材为抓手：1、精细化管理平台的物料管理模块中，在公示 某具体时间段内使用金额前20位的耗材中选出属 于国家卫健委第一批重点监测耗材和院内重点监 测耗材名单的高值医用耗材名称。2、针对上述类型耗材，将使用以上高值耗材的 科室检索出。3、提取该类耗材的使用情况表医用低值耗材管理，以及使用耗材 相关手术和患者尽可能多的信息，通知科室高值 耗材管理专员，对该时间段内该类耗材的使用情 况及合理性进行分析和自查，撰写自查报告上交 至医务处。4、医务处同时对于该类耗材使用进行医务处自 身的分析，并针对科室上交的自查报告进行比对 和判定，进行点评和反馈，促进科室改进;临床使用监测评价以部分高值耗材使用金额排名靠 前的科室为抓手：1、精细化管理平台的物料管理模块中， 检索出具体时间段内高值耗材使用金额 前10名的科室。2、相应请科室高值耗材关管理专员及科 室主任对科室使用的高值耗材情况进行 自查和分析，规定时间内上交医务处。3、医务处可组织耗材管理委员会专家进 行点评。;;临床使用监测评价;;;;;;临床使用监测评价;;;;;;;
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